Zorgmachtiging

Uitspraak Wvggz klachtencommissie

Uitgenodigd voor hoorzitting (via videoconferentie)

[Klaagster] (klaagster)

[PVP] (PVP)

[verweerder] (verweerder AIOS/niet aanwezig)

[verweerder] (verweerder/behandelaar)

[voorzitter] (jurist, voorzitter Wvggz klachtencommissie)

[lid 1] (psychiater)

[lid 2] (lid)

[lid 3] (lid/toehoorder)

[ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Bevoegdheid

De klachten die ter beslissing aan de commissie voorliggen hebben betrekking op een jegens klager genomen besluit door in het ziekenhuis werkzame personen in de zin van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna Wvggz) en vallen als zodanig binnen de competentie van de commissie.

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

1. Separatie
2. Uitvoering crisismaatregel
3. Beperking telefoongebruik
4. Dwangmedicatie

Procesverloop

Klaagster is  opgenomen bij Pro Persona in de High Intensive Care (HIC) in [locatie] in de Extra Beveiligde Kamer (EBK). Zij is vanuit Pro Persona, locatie [locatie] overgebracht met een ambulance. Klaagster was niet begeleidbaar op de afdeling van Pro Persona in [locatie] vanwege ernstig ontwrichtend gedrag en agressie. Zij is van 16 april 2020 tot en met 21 april 2020 met tussenpozen verbleven op de EBK. Aanleiding hiervoor was haar gedrag op de afdeling. Zij was veelvuldig aan het schelden en uitte bedreigingen naar medewerkers en medepatiënten en weigerde haar telefoon in te leveren waarmee ze de [locatie] en de geneesheer directeur continu aan het bellen was. Klaagster was hierin niet te sturen. Het tweede EBK verblijf vond plaats van 24-04 t/m 28-04.

Klaagster liet voorafgaand ontwrichtend gedrag zien op de afdeling en weigerde haar telefoon in te leveren waarmee ze op de afdeling aan het filmen was. Ook dreigde ze een kan hete thee te gooien naar de verpleging. Klaagster heeft een schriftelijke aanzegging verplichte zorg (8.9 Wvggz) ontvangen in [locatie]. Klaagster heeft dwangmedicatie toegediend gekregen. Klaagster wil geen medicatie omdat ze zichzelf niet ziek vindt en daarom geen medicatie nodig zou hebben.  

Feiten

6 april 2020 Aanzegging schriftelijke verplichte zorg op basis van voortgezette crisismachtiging.

30 april 2020 ontvangst klacht met schorsingsverzoek en schadevergoeding

1 mei 2020 uitspraak schorsingsverzoek (niet gehonoreerd)

7 mei 2020 hoorzitting door middel van videoverbinding

13 mei 2020 uitspraak

Klacht en verweer

Verweerder geeft aan dat hij niet meer in de gelegenheid is geweest om de aanvulling op de klacht door te lezen (ingediend op 7-5-2020).  

PVP geeft derhalve een korte toelichting op deze aanvulling.

Klacht 1a, 2 en 3; Geen geldige besluit tot uitvoering verplichte zorg

Klager kreeg een nieuwe zorgverantwoordelijke na overplaatsing. Onduidelijk was wie die taak overnam. Er is geen formeel besluit geweest. Dit betekent dat de verantwoordelijkheid van de zorg niet aantoonbaar is overgedragen, en er dus gedurende het verblijf van klaagster in [locatie] geen geldige uitvoeringsbeslissing over de verplichte zorg was. Dit betreft zowel de klachten over de insluiting in de EBK, het beperken van het telefoongebruik als de gedwongen inname van medicatie.

Klacht 1b en c; Bij opname direct in EBK geplaatst en verplicht dragen van scheurkleding

Als er een nieuwe situatie ontstaat moet er een nieuwe inschatting gemaakt worden aldus PVP. Bij opname is dat overgeslagen ook al ging de separatie over 15 tot 20 min.

Voor het verplicht dragen van scheurkleding verwijst PVP naar het Toetsingskader Terugdringen separeren en afzonderen 2016 (IGJ, januari 2016). De dienstdoende arts kan niet terugvinden of klaagster scheurkleding moet dragen. De vraag is daarom of er wel een beslissing over is genomen?

Klacht 1d; geen begeleidingsplan in EBK.

Er is een begeleidingsplan toegestuurd. Klaagster vindt echter dat ze er onvoldoende bij betrokken is. PVP kan dat ook niet teruglezen. Ook dat is een norm uit het Toetsingskader. Er heeft geen evaluatie in de EBK plaatsgevonden. Er is 1 keer een invulformulier aan klaagster gegeven. Dit is onvoldoende volgens de richtlijn. Een evaluatie vindt plaats middels een gesprek.  

Klacht 1F: Geen afspraken over hoe te gedragen om niet naar de EBK te moeten.

Klaagster geeft aan dat ze op de afdeling op eieren loopt. Steeds hangt terugplaatsing in EBK haar boven het hoofd. Toetsingskader stelt ook dat er een signaleringsplan is met alternatieven zodat het helder is voor cliënt. Klaagster stelt dat dat er niet is.

Klacht 1g; onbekend bezoek in EBK.

Klaagster geeft aan dat er zomaar mensen kwamen om te praten. Was onduidelijk voor haar wie dat waren en met welk doel ze kwamen. Er is wel over gerapporteerd maar het moet vooraf helder zijn voor een cliënt wie komt en waarom. PVP begrijpt dat klaagster daarvan schrikt.

Klacht 1H; geen of late reactie op bellen uit EBK

In het verweerschrift wordt er niet veel aandacht aan besteed. Zijn er afspraken over nachtelijk bellen vraagt PVP zich af? De norm is dat er altijd gereageerd wordt. Niet duidelijk of dit ook gebeurt.

Klacht 2: beperking telefoongebruik.

PVP geeft aan dat klachten van derden geen gegronde reden zijn. Er moet sprake zijn van ernstig nadeel.

Klacht 3: medicatie onder dwang.

Hierop heeft PVP geen aanvullingen of toelichting.

Verweerder stelt dat het probleem begint bij het feit dat klaagster aangeeft de GGZ en Pro Persona te haten. Ze wil er niets mee te maken hebben. Gaat alles uit de weg. Gesprekken voeren met klaagster lukte ook niet. Vandaag wel. Meestal beroep ze zich op haar zwijgrecht. Dit belemmert de behandeling en voortgang.

Met betrekking tot de overplaatsing geldt dat de G-D geen officiële kennisgeving heeft gemaakt volgens verweerder. Althans hij heeft het ook niet terug kunnen vinden. Wel is er overleg geweest met de G-D van [locatie]. Verweerder vraagt zich af hoe dit beoordeeld moet worden onder de Wvggz omdat een van de belangrijkste wijzigingen in de nieuwe wet is dat de zorgmachtiging de cliënt volgt en niet gebonden is aan de locatie. Verweerder vindt dat klaagster wel een punt heeft met de opmerking dat ingezette dwang voortdurend getoetst moet worden aan het proportionaliteitsbeginsel in de zin van de Wvggz. Vanuit de [locatie] is aangegeven dat het niet lukte om klaagster daar te houden. Daarom is overplaatsing naar [locatie] ingezet. Vanuit het toestandsbeeld is klaagster in de voorruimte van de EBK geplaatst. Daar is gekeken of het mogelijk was om het te proberen in de huiskamer. Dit is heel zorgvuldig gebeurd. Na 20 minuten mocht klaagster al naar de huiskamer. De intentie was dus zeker om een nieuwe start te maken.

Op de afdeling ging het echter snel mis en moest klaagster gesepareerd worden. De samenwerking was ver te zoeken. Er was sprake van manisch gedrag. Klaagster was bijvoorbeeld naakt de vloer aan het dweilen met water uit het toilet. Op de afdeling was er steeds sprake van forse dreiging naar medewerkers, bijvoorbeeld door te roepen dat klaagster hun kind wilde ontvoeren en vermoorden. Klaagster geeft in de zitting aan dat dit natuurlijk maar woorden zijn en geen reële plannen of feiten. Verweerder stelt dat het wel gezegd wordt en medewerkers zich hierdoor onveilig voelen. Verblijf op de afdeling werd al met al enorm ingewikkeld aldus verweerder. 

Met betrekking tot het evaluatieformulier heeft klaagster aangegeven het niet te willen invullen. Ook hierin was geen sprake van samenwerking.  

Gisteren bijvoorbeeld zijn de oefentijden uitgebreid om met een vriendin naar buiten te gaan aldus verweerder. Vervolgens komt klaagster veel te laat weer binnen. Ze geeft dan aan niets te maken te hebben met die afspraken. Verweerder licht toe dat hij probeert zoveel mogelijk in samenwerking vrijheden te vergroten maar dat klaagster dat proces frustreert.

Zijn verweer ten aanzien van de medicatie: in [locatie] is hiermee gestart en in [locatie] is dit gecontinueerd. Klaagster wil geen medicatie maar behandelaren hebben het noodzakelijk geacht om stabilisatie te realiseren en om de wens voor ontslag uit de kliniek te kunnen te bewerkstelligen.

Voor verweerder is het moeilijk aan te geven of er te weinig gereageerd is op bellen vanuit EBK. De afspraak is dat medewerkers altijd reageren op bellen. Het kan ook zijn dat klaagster steeds bleef bellen zonder dat hier een noodzaak voor was. Het beleid is in ieder geval dat er gereageerd moet worden. PVP merkt nog op dat afwijking van dit beleid dan vastgelegd moet worden in het dossier, hetgeen niet het geval was hier.

Op een vraag van de klachtencommissie legt verweerder uit dat overplaatsing vanuit [locatie] nodig was omdat het niet meer lukte om klaagster in de ICU te houden. Er was een EBK nodig en die was niet beschikbaar in [locatie] op dat moment.

Verweerder heeft op verzoek van klaagster ook contact gehad met de levenseinde kliniek. Hun opvatting was ten aanzien van euthanasie dat er onvoldoende grond is om er op dit moment mee verder te gaan. Het staat on hold.  

De klachtencommissie verbaast zich over het feit dat PVP het Toetsingskader van de inspectie gebruiken om klachten te onderbouwen. PVP licht toe dat het toetsingskader een door de zorginstellingen zelf vastgestelde minimum norm omvat voor de zorg. Het Toetsingskader is van 2016 maar nog steeds relevant.

Klaagster erkent haar gedrag dat beschreven staat in haar medisch dossier zoals het beroepen op zwijgplicht, medicatie weigeren, gebruikt toiletpapier in de prullenbak gooien en met water uit het toilet schoonmaken. Klaagster wil geen papier wegspoelen in het toilet en vindt het water uit het toilet net zo schoon als uit de kraan. Ze eet bij voorkeur met haar handen. Behandelaren vinden dat raar gedrag maar in andere landen is het heel normaal. Het was toch fijn dat ik alles zo schoongemaakt heb. Ik heb het zelf weleens heel vies aangetroffen. Geef me dan goede schoonmaakmiddelen als ik het niet goed doe.

Klaagster geeft aan zich soms bedreigd te voelen omdat er teveel medewerkers tegelijk te dicht bij haar komen omdat ze iets gedaan heeft. Ik heb zo een keer water gegooid in iemands gezicht. Als water in gezicht al zo erg is hoe kijk je dan aan tegen wat mij overkomen is aldus klaagster. Ik heb het later wel met die medewerker besproken. Ik heb mijn excuses aangeboden. Ik moet rustig blijven maar als ik me bedreigd voel, meestal door mannen, voel ik me geïntimideerd. Op de vraag of klaagster weleens verpleegkundigen heeft bedreigd antwoordt ze dat dit weleens gebeurd is in de separeer er dingen van haar afgenomen worden. Ze had toen 12 uur lang geen eten gehad. Het leek alsof ze klaagster gek wilden maken. Dan gaat ze zich ook als een gek gedragen en kan dan heel provocerend zijn. Ik kan zeggen dat ik een bom op het hele terrein laat vallen als er geen mensen zijn. Men kent mij ondertussen goed genoeg dat ik dat niet doe.

Tenslotte merkt de PVP nogmaals op dat de wetgever overplaatsing zo belangrijk heeft gevonden dat de G-D daar een schriftelijke melding van moet maken. Het is zelfs klachtwaardig aldus PVP. En na overplaatsing moet er een nieuw besluit genomen worden.  

Verweerder reageert hierop door opnieuw aan te geven dat de maatregel de patiënt volgt. Of dit ook geldt voor een dwangmaatregel laat hij in het midden. De afweging ten aanzien van de voortzetting van de dwangmedicatie is wel gemaakt aldus verweerder. Er is dus wel sprake van evaluatie.  

Over de overdracht van zorgverantwoordelijkheid is geen document terug te vinden. Verweerder was zich niet bewust van de noodzaak. Dit heeft te maken met alle veranderingen in het kader van de nieuwe wet.

Ten aanzien van het verzoek om schadevergoeding:

PVP licht toe dat het recht op schadevergoeding uiteraard samenhangt met het wel of niet gegrond verklaren van de klachten. Klaagster doet een beroep op ambtshalve schadevergoeding. Stichting PVP heeft aansluiting gezocht bij een onderzoek van de Universiteit van Amsterdam met als uitgangspunt een  billijke vergoeding zonder al te zware bewijslast. Gebaseerd op normovertredingen die langer dan 2 weken duren en essentiële schendingen. Dit geldt voor het niet nemen van een geldige beslissing tot uitvoering van zorg.

Verweerder reageert door te zeggen dat hij zich niet waagt aan het kwalificeren van de schade die hiermee gepaard gaat maar is wel van mening dat het van belang is dat zorgverantwoordelijkheid juist wordt overgedragen. Verweerder is wel direct als zorgverantwoordelijke gekoppeld aan klaagster dus er was wel een persoon benoemd maar geen administratieve juridische onderlegger.

Ten aanzien van de dwangmedicatie voert PVP aan dat klaagster bij het injecteren door meerdere mensen is vastgehouden en daar last van heeft ondervonden. Dit is niet vastgesteld door een arts voor zover PVP bekend. Klager vult aan dat ze soms wel een injectie accepteert in plaats van orale medicatie. In dit geval waren er 6 mannen bij betrokken die haar vasthielden terwijl zij zich niet verzette aldus klaagster. Haar hand was bijna uit de kom. Nu gaat het injecteren beter en is er maar 1 of hoogstens 2 medewerkers bij betrokken. Dit was direct vanaf het begin mogelijk geweest. PVP merkt op dat van de 3 voorschrijvers van medicatie op de formulieren er 2 mensen uit [locatie] afkomstig zijn. De naam van de huidige behandelaar staat er wel onder. Waarom worden er dan medewerkers uit [locatie] vermeld? Verweerder legt uit dat een regiebehandelaar niet alle recepten hoeft uit te schrijven. Dit doen artsen. Omdat in [locatie] is gestart met de behandeling en omdat het binnen dezelfde organisatie is zijn die namen gekoppeld aan het dossier van klaagster.  

Bevindingen van de commissie

Aan de commissie ligt de vraag voor of de verplichte zorg is geoorloofd. Het beeld van klaagster is een jonge vrouw met een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis gekenmerkt door een bipolaire I stoornis alsook een borderline persoonlijkheidsstoornis. Is het dan proportioneel om een verplichte separatie als behandeling in te zetten? Volgens de klachtencommissie is de separatie doelmatig alsook subsidiair omdat de behandeling met uitsluitend medicatie onvoldoende werkte. Het kader waarbinnen klaagster is overgeplaatst naar de EBK is rechtmatig en er is vaak getoetst op geleide van gedrag. Dit blijkt uit de schriftelijke rapportages in de decursus. Een alternatief om het gedrag te doorbreken was niet voorhanden. Aan alle criteria om gedwongen zorg te verlenen is voldaan. De klachtencommissie concludeert met bovenstaand beeld dat de separatie terecht is toegepast.

De klacht tegen de (uitvoering van) de crisismaatregel is niet ter beoordeling aan de klachtencommissie. Betrokkene (klaagster) kan binnen drie weken na de dag waarop de burgemeester de crisismaatregel heeft genomen (artikel 7:6 lid 1) beroep instellen bij de rechtbank tegen de crisismaatregel. De klachtencommissie verklaart deze klacht daarmee niet-ontvankelijk (artikel 10:6 lid 2).

Het beperken van het telefoongebruik is rechtmatig wanneer derden ernstig gehinderd worden. Het niet corrigeerbaar dagelijks bellen van de GD (en anderen) en ongewenst filmen is een gevaarzetting. Dit ongerede belgedrag maakt dat deze gedwongen beschermingsmaatregel terecht is ingezet, ter bescherming van haarzelf en van medewerkers. Er is door verweerder gepoogd hierover in gesprek te komen met klaagster. Klaagster beriep zich echter veelvuldige op haar zwijgrecht. Hierdoor is er geen communicatie mogelijk geweest. Klaagster wordt in de gelegenheid gesteld te bellen met haar telefoon onder begeleiding. De klachtencommissie concludeert dat de beperking van haar telefoon terecht is toegepast.

De toediening van medicatie onder dwang, door middel van injectie, is subsidiair. De medicatie is aanvankelijk oraal aangeboden maar geweigerd door klaagster. Naar aanleiding van het toestandsbeeld van klaagster en het dreigend intern en extern gevaar is deze gedwongen medicatie proportioneel. De verplichte zorg staat in verhouding tot het beoogde doel, het oplossen van het ernstig nadeel. Bij het injecteren is een verpleegkundige in de buurt gebleven om haar te monitoren, er is veilig gehandeld. Er is sprake van doelmatigheid aangezien klaagster behandeld is met medicatie zoals voorgeschreven in Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie.  

Uitspraak

De klachtencommissie concludeert dat de klacht met betrekking tot de separatie, beperking telefoongebruik en verplichte medicatie ongegrond is.

Schadevergoeding

Nu geconcludeerd is dat alle klachten ongegrond zijn vervalt de grond voor toekenning van schadevergoeding als bedoeld in art. 10:11 lid 1 Wvggz. Ook ambtshalve is er geen grond voor toekenning van schadevergoeding omdat de klachten ongegrond verklaard zijn. Ten overvloede kan aangegeven worden dat het causaal verband ontbreekt en ook ontbreekt de motivering ingevolge artikel 10:3 Wvggz. 

Beroep

Tegen deze beslissing staat beroep open bij de rechtbank tot zes weken na bekendmaking.

Aldus besloten te Wolfheze, 13 mei 2020

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 7